Ciática y falsa ciática: diferencias, origen y tratamiento

La ciática es un cuadro doloroso provocado por la irritación de las raíces nerviosas bajas de la zona lumbar, las que forman el nervio ciático.

Según un estudio de la Sociedad Española del Dolor (SED), el 80% de la población sufrirá dolor lumbar y/o ciática al menos una vez en la vida. Y entre el 50 y el 80% de los pacientes tendrán recurrencias. En cuanto a las edades, es en la horquilla que abarca de los 30 a los 50 es cuando más episodios se padecen, siendo una de las causas principales de baja laboral.

El origen del dolor

El dolor nace en la zona lumbar y se irradia por la cara posterior o lateral de la pierna: glúteo, muslo, hueco poplíteo, pudiendo llegar hasta el tobillo y el pie. Suele ser constante y se puede acompañar de alteraciones de la fuerza o de la sensibilidad de la pierna. Muy rara vez afecta a las dos piernas o causa incontinencia de esfínteres. Se le denomina entonces “síndrome de la cola de caballo.”

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El dolor se incrementa con la inclinación del cuerpo hacia delante, cuando estornudamos o tosemos – porque aumenta la presión dentro del canal medular- o al sentarnos. También cuando levantamos peso. Por otro lado, disminuye con el reposo, al caminar o con el descanso en la cama, siempre y cuando se coloque una almohada debajo de las rodillas para mantener éstas flexionadas.

Causas de la ciática

Las principales causas de ciática son la hernia discal lumbar, la estenosis de canal lumbar – la falta de espacio para la médula y las raíces nerviosas -, la artrosis, la espondilolistesis – el desplazamiento de una vértebra respecto a la contigua – y el síndrome del piramidal o falsa ciática. Otras causas son las alteraciones de la articulación sacroiliaca, tumores de la médula, infecciones, esfuerzos, lesiones musculares o el embarazo.

La hernia discal lumbar se produce cuando el disco intervertebral, una almohadilla o cojinete que amortigua los pesos y las cargas que soporta la columna, sufre un traumatismo importante. Puede ocurrir entonces que se sobrepase la capacidad de absorber impactos del disco y el disco se sale del anillo fibroso – el anillo de contención del disco -, originando una hernia discal que puede comprimir o irritar las estructuras nerviosas del canal medular, dando cuadros de dolor central -lumbalgia pura- o irradiado a las piernas  – lumbociatica-.

Tratamientos

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento analgésico con antiinflamatorios, relajantes musculares y reposo relativo. Caminar o hacer ejercicios suaves en la piscina suele mejorar a los pacientes.

Para reducir la presión del disco hacia la raíz, los pacientes deben dormir de lado, evitando permanecer de pie o sentados. La fisioterapia y las medidas de rehabilitación serán de enorme utilidad en la mayoría de los casos, una vez mejorado el dolor agudo inicial.

Si los pacientes no responden a este tratamiento pueden administrarse inyecciones intramusculares de corticoides, los cuales provocan un efecto antiinflamatorio muy potente o, de una forma más específica, se pueden realizar infiltraciones epidurales caudales, inyecciones de anestésicos y corticoides.

Cuando han trascurrido al menos 6-12 semanas con tratamiento conservador, con medicación y fisioterapia, y el dolor no ha remitido, podemos plantearnos varias opciones:

El tratamiento quirúrgico, que se reserva para casos en los que el dolor no se controla con las medidas expuestas, o si hay una progresión o empeoramiento de la sintomatología o un daño neurológico, como una pérdida de fuerza de la pierna, retención de orina o pérdida de control de esfínteres. También cuando la calidad de vida del paciente se resienta.

Los procedimientos mini-invasivos incluyen las infiltraciones intradiscales o la discectomía, la extirpación del fragmento discal que comprime. El procedimiento se realiza con una mini-incisión, con anestesia raquídea – de cintura para abajo – y con una noche de hospitalización.

El resultado es satisfactorio en el 85-90% de los pacientes. En un 5% de los pacientes intervenidos se puede apreciar una reaparición de la hernia. En algunos casos se puede colocar una prótesis de disco, sobre todo en pacientes jóvenes, para intentar preservar la movilidad del segmento de la columna.

Si existe mucha artrosis o varias hernias o lesiones discales o estenosis de canal se realizará una descompresión del canal lumbar y una artrodesis lumbar, que consiste en fijar la columna lumbar con tornillos y barras de titanio para no crear inestabilidad en dicha región al extraer el disco y resecar parte de las estructuras posteriores de la columna.

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La falsa ciática: el síndrome piramidal

Este cuadro médico suele confudirse con la ciática. Se trata, sin embargo, de un trastorno neuromuscular que se produce cuando el músculo piriforme comprime el nervio ciático. Se considera que este síndrome es responsable de dos tercios de los casos de lumbociática crónica no discal.

El nervio ciático suele pasar por debajo del músculo piramidal, por lo que su contracción o espasmo comprime al nervio y el cuadro clínico puede confundirse con la ciática pero su origen no es por irritación de la raíz nerviosa, el compromiso es periférico, no de las raíces nerviosas como en el cuadro anterior.

La falsa ciática es más frecuente en mujeres, en una proporción de seis a uno, entre los 40 y los 50 años. Tiene su origen en los traumatismos de repetición, algunas prácticas deportivas espasmos musculares o la inflamación de tejidos blandos.

El acortamiento de la cadena muscular posterior causa alteraciones biomecánicas de la pelvis y zona lumbar que provocarían irritación del nervio ciático, como también se ha postulado con aquellas personas que tienen los pies y las rodillas en valgo (cuando las rodillas se tocan) o corredores de fondo que por fatiga van perdiendo la capacidad de estabilizar la pelvis y las rodillas y tobillos.

Con frecuencia, a diferencia de una ciática provocada por una hernia discal este cuadro no da un dolor constante sino que se pone de manifiesto con diferentes maniobras como son permanecer sentado de forma prolongada, correr, conducir, caminar con zancadas largas, o subir y bajar escaleras.

Estos síntomas empeoran con la aproximación y rotación interna de la cadera, como al cruzar la pierna sobre la otra, y se exacerban con la palpación o con la contracción del músculo. La pierna afectada puede sentirse débil o los deportistas pueden referir fallos de la fuerza de las piernas, sin llegar a caerse.

Tratamiento

El abordaje debe ser multidisciplinar, incluyendo la modificación de las actividades, de las posturas que causen dolor y la fisioterapia en sus diferentes formas, tratando no solo la zona del piramidal sino todos los músculos que se van contracturando en cadena – cuadrado lumbar, psoas, isquiotibiales, rotadores cortos de la cadera…-

 El descanso y la aplicación local de frío y calor, o los antiinflamatorios o los relajantes musculares pueden ayudar a aliviar los síntomas.

La terapia con manipulación osteopática se ha utilizado para ayudar a aliviar el dolor y aumentar el rango de movimiento.

En algunos casos se puede aplicar la electroterapia. La electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) o estimulador de corriente interferencial (IFC) puede ayudar a bloquear el dolor y reducir el espasmo muscular relacionado con el síndrome del piriforme.

Las infiltraciones ecoguiadas de anestésico y corticoide perineural han demostrado ser eficaces pero exigen entrenamiento y disponer de equipos de alta resolución en consulta.

Si fracasan se puede realizar infiltraciones de toxina botulínica en el músculo para relajarlo y que no presione al nervio. La cirugía se considera un último recurso en aquellos casos limitantes que no mejoran con los tratamientos descritos. Consistirá en la sección del músculo y la liberación del nervio.

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Manuel Villanueva : Primer traumatólogo español premiado por la American Academy of Orthopadic Surgeons (AAOS). Director médico del Instituto Avanfi y presidente de la Asociación Española de Cirugía Ecoguiada (AECE) 

Álvaro Iborra. Director de Fisioterapia, Osteopatía y Podología de Avanfi. Vicepresidente de AECE.

Imágenes: Pinterest

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